貴方の性別は？
男性 女性

貴方の年齢は？
選択してください 20歳未満 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上

貴方は不倫を何回しましたか？
選択してください ある（1回だけ） ある（2回） ある（3回以上） 何回したか覚えていない

不倫の相手は未婚・既婚どちらですか？
未婚 既婚

不倫相手とはどこで知りあいましたか？
選択してください 会社関係 ご近所で 子供の学校関係 出会い系サイト 飲み会で 友達の紹介 同窓会 ナンパ その他

不倫相手とは遠距離恋愛ですか？
選択してください 遠距離恋愛です 中距離恋愛かな？ 同じ都道府県です 30分以内に会えるとこ

不倫相手とのお付合いはどのぐらいの期間ですか？
選択してください 3ヶ月以内 3〜6ヶ月 6ヶ月〜1年 1〜2年 2〜3年 3〜5年 5〜10年 10年以上

不倫相手と将来は結婚したい？
選択してください 絶対にしたい できればしたい どちらでもよい したいとは思わない 絶対にしたくない

不倫相手と将来は結婚できると思いますか？
選択してください 絶対にできる！ たぶんできると思う どちらともいえない たぶんできない 絶対にできない！

不倫がばれちゃったことはありますか？（ばれた人は何回？）
選択してください 1回だけばれました 2回ばれてしまいました 3回以上もばれちゃった まだばれてません(^^)

不倫がばれた原因は何ですか？
選択してください 携帯電話の履歴 メールの消し忘れ 知り合いに見られた 生活の変化で 急にオシャレになったから 日常の会話中で もらったプレゼントで 石鹸や香水の匂い 好みや趣味の変化で エッチのしかたが変わった？ 探偵を雇われて 自分から話した 今のところばれていません その他

不倫相手と普通に会える回数は？
選択してください 週3回以上 週2回ぐらい 週1回ぐらい 月2回ぐらい 月1回ぐらい 2〜3ヶ月に1回かな 半年に1回ぐらい 年1回ぐらい

不倫相手とメール連絡または電話連絡の頻度は？
選択してください 1日数回 毎日１回かな 2〜3日に1回 週に1回ぐらい 月2回ぐらい 月1回ぐらい 覚えていない

不倫相手にプレゼントをしたり、もらったことはありますか？（ある人は何回？）
選択してください 1回だけある 2回ある 3回以上ある 数えきれないくらい ありません

不倫相手とよく行く場所はどこ？なにして遊ぶ？（複数回答可）
居酒屋 ファミレス イタリアン フレンチ 和食 中華 エスニック お洒落なカフェ 映画館 カラオケ ゲームセンター ボーリング ビリヤード ゴルフ マリンスポーツ 水族館 美術館 公園 ドライブ 温泉・スパ ショッピング シティホテル ラブホテル 彼または彼女の部屋

不倫相手とお泊りしたことはありますか？（お泊りした人は回数を）
選択してください 1回だけしました(^^) 2回しました 3回以上しています したことありません

不倫相手とは体の関係はありますか？
選択してください はい。1回だけあります 数回あります 会うと必ず ありません

不倫をすることは悪いことですか？
選択してください 悪いことだと思う 悪いと思うが仕方ない どちらともいえない 悪くはないと思う

どうして不倫をしたのですか？
選択してください 好きになった人がたまたま既婚者だった もう一度ときめく恋愛がしたかったから 既婚者とわかっていたけど好きだったから 結婚生活に不満があるから 配偶者以外とエッチがしたかったから 相談相手や心の支えが欲しかったから 不倫そのものに興味があったから 理由なんてない その他

貴方は、この「不倫について語る部屋」をどのくらいの頻度で訪れますか？
選択してください 今日、初めて来ました 1日に数回 毎日1回 2日に1回 3〜4日に1回 週に1回 1ヶ月に1〜2回ぐらい 覚えてない